Voertuigwijziging verzekering

Om een voertuigwijziging door te geven, kunt u gebruik maken van het onderstaande formulier.

Persoonlijke gegevens

Bedrijfsnaam
Voorletters*
Voornaam
Achternaam*
Aanhef*

Dhr. Mevr.

E-mailadres*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*

Voertuiggegevens

Voertuigwijziging per*
Polisnummer*
Oude kenteken*
Nieuwe kenteken*
Meldcode(laatste 4 cijfers chassisnummer)*
Gewicht (Kg) *
Bouwjaar*
Laadvermogen
Kilometerstand
Merk*
Model*
Type*
Brandstof*
Cataloguswaarde*
Aanschafwaarde
Waarde extra uitvoering*
Genoemde waarden zijn

Incl. btw
Excl. btw

Aantal kilometers per jaar*

< 12.000
< 20.000
> 20.000

Gewenste dekkingomvang

WA
WA + Beperkt Casco
WA + Volledig Casco

No-claim beschermer

Ja Nee

Rechtsbijstandsverzekering*
Schadeverzekering inzittenden*
Ongevallenverzekering inzittenden*

Velden met een * zijn verplicht.

Als u hier gegevens invult gaat u ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacyreglement. Voor een nadere toelichting verwijzen we u naar het privacystatement op deze website.

Klantenservice

Verzekeringsklant

Voertuigwijziging verzekering

Persoonlijke gegevens

Voertuiggegevens

Particulier

Zakelijk

Klantenservice

Over ons